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Programme d'appareils et accessoires fonctionnels

Formulaires et demandes

Les formulaires sont énumérés par ordre alphabétique. Cliquez sur le titre du formulaire pour accéder au central des formulaires et trouver le formulaire désiré. Vous pouvez ouvrir le formulaire, le remplir à l’écran et l’imprimer. Vous pouvez aussi sauvegarder une copie vierge du formulaire dans votre ordinateur.

Demandes de financement
4392-67 Demande de subvention pour prothèse mammaire Remplir, imprimer et sauver
4825-67 Demande de financement Aides à la communication Remplir, imprimer et sauver
4791-67 Demande de financement Pompe et matériel d'alimentation entérale Remplir, imprimer et sauver
3224-67 Demande d'aide financière Appareils auditifs Remplir, imprimer et sauver
2451-67 Demande de financement Programme d'oxygénothérapie à domicile Remplir, imprimer et sauver
4537-67 Demande d'aide financière pour pompes à insuline pour Adultes Remplir, imprimer et sauver
4446-67 Demande d'aide financiere pour pompes à insuline et fournitures pour enfants Remplir, imprimer et sauver
1429-67 Demande de subvention pour seringues à insuline à l'intention de personnes âgées Remplir, imprimer et sauver
3183-67 Demande de financement pour membre artificiel Remplir, imprimer et sauver
4821-67 Demande de financement Prothèses maxillo-faciales extra-buccales Remplir, imprimer et sauver
4820-67 Demande de financement Prothèses maxillo-faciales intra-buccales Remplir, imprimer et sauver
2196-67 Demande d'aide financière pour aides à la mobilité Remplir, imprimer et sauver
4658-67 Demande de financement Prothèses oculaires Remplir, imprimer et sauver
4819-67 Demande de financement Orthèses Remplir, imprimer et sauver
1945-67 Demande de subvention pour stomisés Remplir, imprimer et sauver
4823-67 Demande de financement Dispositifs de modification de la tension Remplir, imprimer et sauver
4793-67 Demande de financement Équipement et fournitures respiratoires Remplir, imprimer et sauver
4792-67 Demande de financement Équipement et matériel pour ventilateur Remplir, imprimer et sauver
4824-67 Demande de financement Aides visuelle Remplir, imprimer et sauver
2045-67 Formule de Consentement à la Divulgation de Renseignements Remplir, imprimer et sauver
Formulaires d’inscription des autorisateurs
0403-67 Demande de statut d'autorisateur Remplir, imprimer et sauver
0406-67 Entente entre les autorisaeurs et le Programme d'appareils et d'accessoires fonctionnels Remplir, imprimer et sauver
4637-67 Demande de statut d'évaluateur en réadaptation, d'essayiste ou de distributeur Remplir, imprimer et sauver
4638-67 Demande de statut d'autorisateur - Annexe B Remplir, imprimer et sauver

Veuillez vous rendre sur le site Central des formulaires pour obtenir tous les formulaires du Programme d'appareils et accessoires fonctionnels.

On trouvera également des versions accessibles de ces formulaires en faisant une recherche sur le site Central des formulaires pour versions texte seulement.

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Pour en savoir plus

Ministère de la Santé
Programme d’appareils et accessoires fonctionnels

5700, rue Yonge, 7ème étage
Toronto (ON) M2M 4K5

Téléphone: 416-327-8804
Télécopieur : 416-327-8192
Sans frais : 1-800-268-6021
A.T.S. : 1-800-387-5559
A.T.S. : 416-327- 4282
couriel : adp@ontario.ca