Pour que l’Assurance-santé de l’Ontario paie les services hospitaliers ou médicaux hors pays qui sont couverts, le ministère de la Santé et des Soins de longue durée doit d’abord donner son approbation. Il faut recevoir l’approbation écrite du ministère avant que les services de santé hors pays soient fournis au patient.

Important : Le traitement des demandes d’approbation préalable de services de santé hors pays peut prendre plusieurs semaines. Afin de réduire le délai de traitement, prenez soin de remplir toutes les sections applicables du formulaire, d’indiquer clairement le traitement demandé et de fournir des documents à l’appui (le cas échéant).

• Processus d’approbation préalable pour les services hors pays
• Confirmation par un spécialiste
• CritiCall et aiguillage d’urgence
• Admissibilité
• Approbation
• Services non admissibles
• Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail (CSPAAT)
• Études/Programmes dans le domaine de la tomographie par émission de positons (TEP)
• ConnexOntario

Les médecins qui demandent un traitement hospitalier ou médical hors pays au nom d’un patient doivent remplir la Demande d’approbation préalable du remboursement de services de santé hors pays assurés et la soumettre au ministère avant que le traitement hors pays soit reçu. Ce formulaire ne doit pas être utilisé pour demander des services dans d’autres provinces canadiennes.

Vous pouvez transmettre par télécopieur la demande d’approbation préalable dûment remplie au numéro suivant : 613 536‑3181.

Nota : En tant que médecin traitant de l’Ontario, il vous incombe de décrire clairement l’état du patient, d’indiquer le traitement recommandé et la disponibilité des services en Ontario et de prendre des dispositions pour fournir des soins de suivi au patient en Ontario.

Vous trouverez des renseignements supplémentaires sur le processus d’approbation préalable des services hors pays ainsi que des directives pour remplir le formulaire de demande dans le Bulletin 4459 (en anglais seulement)

Depuis le 1er avril 2011, les demandes d'approbation préalable de services de santé hors pays doivent faire l'objet d'une confirmation écrite provenant d'un médecin de l'Ontario qui est spécialiste du type de service pour lequel la demande de couverture est présentée. Le spécialiste doit confirmer que le service est :

• généralement reconnu en Ontario comme approprié pour une personne ayant le même problème de santé que l’assuré;
• nécessaire sur le plan médical, et
• que l'une des deux conditions suivantes est remplie :
• un service identique ou équivalent n'est pas offert en Ontario;
• un service identique ou équivalent est offert en Ontario, mais il est nécessaire que la personne assurée l'obtienne à l'extérieur du pays pour survivre ou éviter des lésions tissulaires importantes et irréversibles.

Les médecins généralistes peuvent présenter des demandes comprenant une confirmation par un spécialiste.

Les généralistes peuvent aussi présenter des demandes visant des services et des transferts CritiCall dans leur champ d'exercice à condition de fournir une confirmation adéquate. Les demandes de services hors pays parfois présentées par les généralistes visent entre autres des consultations auprès de spécialistes et des examens d'imagerie diagnostique.

Dans des situations d’urgence exceptionnelles, il peut arriver qu’un urgentologue traitant de l’Ontario soit incapable de fournir les soins médicaux nécessaires. Lorsqu’une situation grave ou constituant un danger de mort nécessite des services immédiats qui ne sont pas offerts dans un hôpital donné de l’Ontario, l’urgentologue traitant doit communiquer avec CritiCall, au 1 800 668‑4357, afin de déterminer si un traitement approprié est offert dans un autre hôpital de l’Ontario. Si le patient ne peut être transféré en Ontario, le service CritiCall est autorisé à organiser son transfert dans un établissement de santé hors pays.

L’urgentologue traitant doit tout de même soumettre au ministère une demande d’approbation préalable (dans les 24 heures) au nom du patient.

Pour communiquer avec CritiCall ou en savoir plus sur ce service.

L’admissibilité à un remboursement complet sera déterminée conformément aux exigences de la Loi sur l’assurance-santé. Cette loi prévoit la prise en charge par le Régime d’assurance-santé de l’Ontario de deux types distincts de services hors pays fournis à des résidents assurés de l’Ontario  :

1. Services préapprouvés (services qui sont fournis à l’extérieur du Canada dans le cadre d’une entente conclue avant que les services médicaux soient fournis au patient). Des services hors pays sont prescrits à titre de services assurés si, d’après la Demande d’approbation préalable du remboursement de services de santé hors pays assurés, les services et le traitement demandés :
   • sont fournis dans un hôpital ou un établissement de santé agréé;
   • ne sont pas expérimentaux ni destinés à la recherche ou à une enquête;
   • sont généralement reconnus en Ontario comme appropriés pour une personne ayant le même problème de santé que l’assuré;
   • ne sont pas offerts en Ontario au moyen d’une intervention identique ou équivalente;
   • sont offerts en Ontario mais doivent être obtenus à l’extérieur du Canada pour éviter une période d’attente qui risquerait d’entraîner le décès de l’assuré ou de lui causer des lésions tissulaires importantes et irréversibles.
2. Services d’urgence (pour les résidents assurés de l’Ontario qui voyagent à l’extérieur du Canada). L’Assurance-santé de l’Ontario n’offre qu’une couverture limitée pour les services de santé d’urgence en cas de problèmes de santé graves et imprévus qui surviennent à l’extérieur du Canada et qui nécessitent un traitement immédiat. Les services d’ambulance terrestres ou aériens à l’extérieur de l’Ontario ne sont pas couverts. Il est toujours recommandé de souscrire une assurance voyage pour couvrir ces frais.

Une fois qu’il aura traité la demande d’approbation préalable de services de santé hors pays de votre patient, le ministère vous fera part de sa décision dans une lettre dont une copie sera envoyée au patient. La lettre indiquera clairement les services qui sont approuvés, l’établissement de santé où ces services seront fournis et le coût approuvé des services.

La décision est fondée sur les documents médicaux joints à la demande. Si la situation de votre patient change, vous pouvez soumettre une nouvelle demande d’approbation préalable au ministère pour demander un nouveau traitement ou de nouveaux services et proposer un médecin ou un établissement de santé pouvant fournir les services hors pays.

Lorsqu’il accorde une approbation préalable, le ministère rembourse uniquement les frais des services médicaux préapprouvés. Les dépenses engagées pour des services non médicaux tels que les déplacements, l’hébergement et les repas (sauf s’ils font partie des services hospitaliers assurés) ne sont pas couverts par l’Assurance-santé de l’Ontario.

En outre, les traitements généralement reconnus en Ontario à titre expérimental ou pour la recherche ou une enquête, y compris les essais cliniques et les essais de médicaments, ne constituent pas des services assurés.

Si votre patient a besoin de services hospitaliers ou médicaux hors pays à la suite d’un accident du travail, le processus d’approbation préalable ne s’applique pas et vous n’avez pas à soumettre de formulaire au ministère. Vous devez communiquer avec la CSPAAT pour discuter de la protection dont votre patient bénéficie, car les services auxquels une personne a droit en vertu de la Loi sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail ne sont pas couverts par l’Assurance-santé de l’Ontario. Vous trouverez les coordonnées de la CSPAAT.

Pour obtenir de plus amples détails, communiquez avec :

Direction des services aux professionnels – Programme des services de santé hors pays
Division de la responsabilisation et de la performance du système de santé
Ministère de la Santé et des Soins de longue durée
370 Select Drive, C.P. 168
Kingston (Ontario)  K7M 8T4
Tél. : 1 888 359-8807
Courriel : OOCPriorApprovalInq.moh@ontario.ca
Téléc. : 1 613 536-3184

Depuis le 17 mai 2010, toutes les demandes présentées aux fins des études sur les tomographies par émission de positons (TEP) sont traitées par PET Scans Ontario.

Pour obtenir de plus amples renseignements ainsi que des exemplaires des formulaires nécessaires, veuillez vous rendre sur le site Web de PET Scans Ontario (en anglais seulement).

Pour toute question sur les services de TEP, veuillez appeler la ligne d’information sur les TEP au 1 877 473-8411 ou envoyer un courriel à PET Scans Ontario à contactus@petscansontario.ca.

Le site d’information sur les services de la santé ConnexOntario collecte et tient à jour les renseignements sur les organismes ontariens financés par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée qui aident les gens à surmonter les problèmes liés à l'alcoolisme, à la toxicomanie, à l'obsession du jeu et à la santé mentale. Ces renseignements aident le grand public et les professionnels à se mettre en rapport avec les services les plus appropriés et les plus disponibles dans une région donnée.

ConnexOntario met ces renseignements à disposition sur son site Web www.connexontario.ca/index_fr.htm et au moyen de lignes info sans frais par secteur.

Direction des services aux professionnels – Programme des services de santé hors pays
Division de la responsabilisation et de la performance du système de santé
Ministère de la Santé et des Soins de longue durée
370 Select Drive, C.P. 168
Kingston (Ontario)  K7M 8T4
Tél. : 1 888 359-8807
Courriel : OOCPriorApprovalInq.moh@ontario.ca
Téléc. : 1 613 536-3184